Daftar Penyakit dan Pelayanan yang Tidak Ditanggung BPJS Kesehatan

Astakona, BERITA NASIONAL – Pemahaman mengenai batasan manfaat BPJS Kesehatan menjadi krusial agar peserta tidak mengalami kesalahpahaman saat mengakses layanan medis. Dengan mengetahui layanan apa saja yang tidak ditanggung, masyarakat dapat menyiapkan alternatif pembiayaan atau perlindungan tambahan, seperti asuransi kesehatan swasta. BPJS Kesehatan tetap berperan penting sebagai instrumen utama perlindungan kesehatan nasional. Namun, literasi kebijakan dan regulasi menjadi kunci agar manfaatnya dapat dimaksimalkan secara tepat dan berkelanjutan.

Fungsi BPJS Menurut Undang-Undang

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan merupakan program jaminan kesehatan nasional yang dirancang untuk memberikan perlindungan layanan kesehatan bagi seluruh masyarakat Indonesia. Program ini menjadi tulang punggung sistem pembiayaan kesehatan nasional dengan prinsip gotong royong, di mana peserta yang sehat membantu peserta yang sakit. BPJS Kesehatan berfungsi menyelenggarakan program jaminan kesehatan. Dijelaskan dalam Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional bahwa Jaminan kesehatan diselenggarakan secara nasional berdasarkan prinsip asuransi sosial dan prinsip ekuitas, dengan tujuan menjamin agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan. (fungsi BPJS;  Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011) Namun demikian, penting untuk dipahami bahwa cakupan manfaat BPJS Kesehatan tidak bersifat tanpa batas. Tidak semua jenis penyakit, tindakan medis, maupun pelayanan kesehatan dapat dijamin dalam skema pembiayaan yang berlaku. Pemerintah telah menetapkan sejumlah pengecualian guna menjaga keberlanjutan sistem jaminan kesehatan nasional.

Landasan Regulasi dan Prinsip Pembatasan Manfaat

Ketentuan mengenai layanan yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan diatur secara tegas dalam Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan. Pembatasan manfaat BPJS Kesehatan didasarkan pada prinsip efektivitas, efisiensi, serta kepentingan kesehatan publik. Layanan yang bersifat estetika, eksperimental, atau telah dijamin oleh program lain secara otomatis tidak masuk dalam skema pembiayaan BPJS. Selain itu, pembatasan juga diberlakukan terhadap penyakit atau cedera yang timbul akibat unsur kesengajaan, pelanggaran hukum, maupun perilaku berisiko tinggi. Hal ini bertujuan untuk menjaga keadilan sosial serta mendorong perilaku hidup sehat di masyarakat.

Penyakit dan Pelayanan yang Tidak Ditanggung BPJS Kesehatan

Berikut daftar lengkap 21 penyakit dan layanan kesehatan yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan, per Bulan Januari 2026:

1. Penyakit akibat wabah atau kejadian luar biasa (KLB) yang telah ditetapkan pemerintah.
2. Perawatan kecantikan dan estetika, termasuk operasi plastik nonmedis.
3. Perawatan gigi untuk tujuan estetika, seperti pemasangan kawat gigi (behel).
4. Penyakit akibat tindak pidana, termasuk penganiayaan dan kekerasan seksual.
5. Cedera atau penyakit akibat kesengajaan, seperti melukai diri sendiri atau percobaan bunuh diri.
6. Penyakit akibat konsumsi alkohol dan ketergantungan narkotika atau obat terlarang.
7. Pengobatan infertilitas atau program kehamilan.
8. Cedera akibat peristiwa yang dapat dihindari, seperti tawuran.
9. Pelayanan kesehatan di luar negeri.
10. Tindakan medis bersifat eksperimen atau percobaan klinis.
11. Pengobatan alternatif, komplementer, dan tradisional yang belum terbukti efektif secara ilmiah.
12. Alat dan pelayanan kontrasepsi.
13. Perbekalan kesehatan rumah tangga, seperti alat kesehatan nonmedis.
14. Pelayanan yang tidak sesuai prosedur, termasuk rujukan atas permintaan sendiri.
15. Pelayanan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS, kecuali kondisi darurat.
16. Cedera akibat kecelakaan kerja yang telah dijamin program jaminan kecelakaan kerja.
17. Cedera akibat kecelakaan lalu lintas, sampai batas yang ditanggung program wajib kecelakaan lalu lintas.
18. Pelayanan kesehatan tertentu terkait TNI, Polri, dan Kementerian Pertahanan.
19. Pelayanan kesehatan dalam kegiatan bakti sosial.
20. Pelayanan yang telah dijamin oleh program jaminan lain.
21. Pelayanan kesehatan lain yang tidak berkaitan langsung dengan manfaat jaminan kesehatan.

Pentingnya Sosialisasi Manfaat BPJS pada Masyarakat

Dalam jaman serba digital ini, sudah seyogyanya masyarakat diharapkan untuk proaktif mengumpulkan, membaca bahkan sampai dengan turut menyebarkan informasi-informasi penting tentang program dan regulasi pemerintah. Namun di satu sisi, Pemerintah juga harus memikirkan dan merealisasikan cara lain yang lebih efektif dalam mempublikasikan program-program dan regulasi Pemerintah ini, mengingat harapan untuk membuat masyarakat proaktif dalam melakukan hal ini belum terlaksana. (red)